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Asegurado 2
Nombre asegurado 2
1er Apellido asegurado 2
Asegurado 3
Nombre asegurado 3
1er Apellido asegurado 3
Asegurado 4
Nombre asegurado 4
1er Apellido asegurado 4
Asegurado 5
Nombre asegurado 5
1er Apellido asegurado 5
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¿Cuál es tu sexo?
Sexo asegurado
Hombre
Mujer
Asegurado 1:
Sexo asegurado 1
Hombre
Mujer
Asegurado 2:
Sexo asegurado 2
Hombre
Mujer
Asegurado 3:
Sexo asegurado 3
Hombre
Mujer
Asegurado 4:
Sexo asegurado 4
Hombre
Mujer
Asegurado 5:
Sexo asegurado 5
Hombre
Mujer
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¿Cuál es tu fecha de nacimiento?
Asegurado 1:
Fecha de nacimiento asegurado 1
Asegurado 2:
Fecha de nacimiento asegurado 2
Asegurado 3:
Fecha de nacimiento asegurado 3
Asegurado 4:
Fecha de nacimiento asegurado 4
Asegurado 5:
Fecha de nacimiento asegurado 5
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¿El asegurado viene de otra aseguradora?
¿Alguno de los asegurados viene de otra aseguradora?
En caso de que el asegurado proceda de otra compañía, le respetaremos la antigüedad y se eliminarán los periodos de carencia.
otra_aseguradora
Si
No
Por favor, adjunta una foto o imagen de la tarjeta de la aseguradora actual y el último recibo correspondiente.
Por favor, adjunta fotos o imagenes de las tarjetas de la aseguradora actual y los últimos recibos por cada asegurado.
archivos_previos
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Ya nos queda poco, ahora necesitamos validar tu identidad:
Asegurado 1:
Tipo de documento asegurado 1
Selecciona tipo
DNI
NIE
TIE
Pasaporte
Número de documento asegurado 1
Asegurado 2:
Tipo de documento asegurado 2
Selecciona tipo
DNI
NIE
TIE
Pasaporte
Número de documento asegurado 2
Asegurado 3:
Tipo de documento asegurado 3
Selecciona tipo
DNI
NIE
TIE
Pasaporte
Número de documento asegurado 3
Asegurado 4:
Tipo de documento asegurado 4
Selecciona tipo
DNI
NIE
TIE
Pasaporte
Número de documento asegurado 4
Asegurado 5:
Tipo de documento asegurado 5
Selecciona tipo
DNI
NIE
TIE
Pasaporte
Número de documento asegurado 5
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¿Cuál es tu domicilio habitual?
Asegurado 1:
Tipo de vía asegurado 1
Calle
Avenida
Paseo
Plaza
Carrera
Camino
Carretera
Ronda
Pasaje
Rambla
Travesía
Glorieta
Urbanización
Avenida/Plaza/Bulevar
Dirección asegurado 1
Número asegurado 1
Piso asegurado 1
Número asegurado 1
CP asegurado 1
Provincia asegurado 1
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Albacete
Alicante
Almería
Asturias
Ávila
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Barcelona
Burgos
Cáceres
Cádiz
Cantabria
Castellón
Ciudad Real
Córdoba
Cuenca
Girona
Granada
Guadalajara
Guipúzcoa
Huelva
Huesca
Islas Baleares
Jaén
La Coruña
La Rioja
Las Palmas
León
Lleida
Lugo
Madrid
Málaga
Melilla
Murcia
Navarra
Ourense
Palencia
Pontevedra
Salamanca
Santa Cruz de Tenerife
Segovia
Sevilla
Soria
Tarragona
Teruel
Toledo
Valencia
Valladolid
Vizcaya
Zamora
Zaragoza
¿Todos los asegurados comparten domicilio?
Dirección compartida
Si
No
Asegurado 2:
Tipo de vía
Calle
Avenida
Paseo
Plaza
Carrera
Camino
Carretera
Ronda
Pasaje
Rambla
Travesía
Glorieta
Urbanización
Avenida/Plaza/Bulevar
Dirección
Número
Piso
Número
CP
Tipo de documento
Selecciona la provincia
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Albacete
Alicante
Almería
Asturias
Ávila
Badajoz
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Burgos
Cáceres
Cádiz
Cantabria
Castellón
Ciudad Real
Córdoba
Cuenca
Girona
Granada
Guadalajara
Guipúzcoa
Huelva
Huesca
Islas Baleares
Jaén
La Coruña
La Rioja
Las Palmas
León
Lleida
Lugo
Madrid
Málaga
Melilla
Murcia
Navarra
Ourense
Palencia
Pontevedra
Salamanca
Santa Cruz de Tenerife
Segovia
Sevilla
Soria
Tarragona
Teruel
Toledo
Valencia
Valladolid
Vizcaya
Zamora
Zaragoza
Asegurado 3:
Tipo de vía
Calle
Avenida
Paseo
Plaza
Carrera
Camino
Carretera
Ronda
Pasaje
Rambla
Travesía
Glorieta
Urbanización
Avenida/Plaza/Bulevar
Dirección
Número
Piso
Número
CP
Tipo de documento
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Girona
Granada
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Huesca
Islas Baleares
Jaén
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La Rioja
Las Palmas
León
Lleida
Lugo
Madrid
Málaga
Melilla
Murcia
Navarra
Ourense
Palencia
Pontevedra
Salamanca
Santa Cruz de Tenerife
Segovia
Sevilla
Soria
Tarragona
Teruel
Toledo
Valencia
Valladolid
Vizcaya
Zamora
Zaragoza
Asegurado 4:
Tipo de vía
Calle
Avenida
Paseo
Plaza
Carrera
Camino
Carretera
Ronda
Pasaje
Rambla
Travesía
Glorieta
Urbanización
Avenida/Plaza/Bulevar
Dirección
Número
Piso
Número
CP
Tipo de documento
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Madrid
Málaga
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Murcia
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Santa Cruz de Tenerife
Segovia
Sevilla
Soria
Tarragona
Teruel
Toledo
Valencia
Valladolid
Vizcaya
Zamora
Zaragoza
Asegurado 5:
Tipo de vía
Calle
Avenida
Paseo
Plaza
Carrera
Camino
Carretera
Ronda
Pasaje
Rambla
Travesía
Glorieta
Urbanización
Avenida/Plaza/Bulevar
Dirección
Número
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Completar un formulario médico nunca fué tan fácil:
Asegurado 1:
Peso1 asegurado 1
Altura asegurado 1
¿Padece alguna patología médica?
patologia_1 asegurado 1
Si
No
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad en los últimos 5 años?
si_no asegurado 1
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Ha sido intervenido en alguna ocasión o ingresado en algún centro hospitalario?
si_no_2
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿En qué fecha y por qué motivo acudió al médico por última vez?
Motivo
Motivo
¿Padece o ha padecido algún defecto físico, deformidad o incapacidad?
si_no_3
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente?
si_no_4
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Se encuentra en la actualidad bajo algún control médico o en tratamiento?
si_no_5
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Tiene previsto hacerse algún estudio o tratamiento en el próximo año?
si_no_6
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Consume tabaco, alcohol o drogas habitualmente?
si_no_7
Si
No
enfermedad_cual_1_
Cuestionario médico para
Peso1 asegurado 2
Altura asegurado 2
¿Padece alguna patología médica?
patologia_2
Si
No
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad en los últimos 5 años?
2si_no1
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Ha sido intervenido en alguna ocasión o ingresado en algún centro hospitalario?
2si_no_2
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿En qué fecha y por qué motivo acudió al médico por última vez?
Motivo
Motivo
¿Padece o ha padecido algún defecto físico, deformidad o incapacidad?
2si_no_3
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente?
2si_no_4
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Se encuentra en la actualidad bajo algún control médico o en tratamiento?
2si_no_5
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Tiene previsto hacerse algún estudio o tratamiento en el próximo año?
2si_no_6
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Consume tabaco, alcohol o drogas habitualmente?
2si_no_7
Si
No
enfermedad_cual_1_
Cuestionario médico para
Peso asegurado 3
Altura asegurado 3
¿Padece alguna patología médica?
patologia_3
Si
No
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad en los últimos 5 años?
3si_no
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Ha sido intervenido en alguna ocasión o ingresado en algún centro hospitalario?
3si_no_2
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿En qué fecha y por qué motivo acudió al médico por última vez?
Motivo
Motivo
¿Padece o ha padecido algún defecto físico, deformidad o incapacidad?
3si_no_3
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente?
3si_no_4
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Se encuentra en la actualidad bajo algún control médico o en tratamiento?
3si_no_5
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Tiene previsto hacerse algún estudio o tratamiento en el próximo año?
3si_no_6
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Consume tabaco, alcohol o drogas habitualmente?
3si_no_7
Si
No
enfermedad_cual_1_
Cuestionario médico para
Peso asegurado 4
Altura asegurado 4
¿Padece alguna patología médica?
patologia_4
Si
No
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad en los últimos 5 años?
4si_no
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Ha sido intervenido en alguna ocasión o ingresado en algún centro hospitalario?
4si_no_2
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿En qué fecha y por qué motivo acudió al médico por última vez?
Motivo
Motivo
¿Padece o ha padecido algún defecto físico, deformidad o incapacidad?
4si_no_3
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente?
4si_no_4
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Se encuentra en la actualidad bajo algún control médico o en tratamiento?
4si_no_5
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Tiene previsto hacerse algún estudio o tratamiento en el próximo año?
4si_no_6
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Consume tabaco, alcohol o drogas habitualmente?
4si_no_7
Si
No
enfermedad_cual_1_
Cuestionario médico para
Peso asegurado 5
Altura asegurado 5
¿Padece alguna patología médica?
patologia_5
Si
No
¿Padece o ha padecido alguna enfermedad en los últimos 5 años?
5si_no
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Ha sido intervenido en alguna ocasión o ingresado en algún centro hospitalario?
5si_no_2
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿En qué fecha y por qué motivo acudió al médico por última vez?
Motivo
Motivo
¿Padece o ha padecido algún defecto físico, deformidad o incapacidad?
5si_no_3
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Ha sufrido algún traumatismo o accidente?
5si_no_4
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Se encuentra en la actualidad bajo algún control médico o en tratamiento?
5si_no_5
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Tiene previsto hacerse algún estudio o tratamiento en el próximo año?
5si_no_6
Si
No
enfermedad_cual_1_
¿Consume tabaco, alcohol o drogas habitualmente?
5si_no_7
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enfermedad_cual_1_
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